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Trachealkanülen-Management

Teil 2: Vom Entblocken zur Dekanülierung

Soll ein Patient von einer Trachealkanüle entwöhnt werden, ist eine hervorragende Zusammenarbeit zwischen Pflegenden, Ärzten und Logopäden das A und O. Es muss ein individueller „Fahrplan“ für den Betroffenen entwickelt werden, damit es nicht zur Demotivierung und psychischen Niederlagen kommt. In der Praxis hat sich ein stufenweises Vorgehen als hilfreich erwiesen. Von Dr. Melanie Weinert und Manuela Motzko

Für die Entwöhnung von einer TrachealkanüleTrachealkanüle müssen zunächst bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Ist diagnostisch abgeklärt worden, wie stark die Aspirationsgefahr des Betroffenen einzuschätzen ist, sind im Zuge erster Entblockungsmomente auch Schluckversuche möglich, die die Diagnostik vervollständigen können.

Schluckversuche und erste Entblockungssequenzen sollten unter ständiger Absaugbereitschaft erfolgen. Wird der Auffangbehälter des Absauggerätes vor den Schluckversuchen geleert, kann aspiriertes Material besser in Augenschein genommen und nach Beschaffenheit und Menge beurteilt werden.

Entblockung gut vorbereiten

Zudem muss die Ausgangshaltung und Körperpositionierung korrigiert beziehungsweise optimiert werden (Weinert/Motzko 2012, Nusser-Müller-Busch 2011). Eine Mundpflege sollte vorab durchgeführt und der Patient aufgefordert werden, orale Speichelresiduen auszuspucken oder den Mundraum auszuwischen. Bei Patienten mit deutlich herabgesetzten eigenen Fähigkeiten muss die Pflegekraft diese Handlungen begleiten und, falls nötig, ein orales Absaugen selbst durchführen. Bei ausreichend geringem Aspirationsrisiko können Vorlieben des Betroffenen bezüglich Geschmack und Temperatur von Nahrung oder Getränken beachtet werden, um somit die Stimulation zu erhöhen und die Motivation zu steigern.

Die Art und Weise der Durchführung von Schluckversuchen unterscheidet sich nicht wesentlich bei Menschen mit oder ohne Trachealkanüle. Eine den Fähigkeiten des Patienten angepasste Körperhaltung stellt aber immer die Basis für eine Schluckbeobachtung dar, damit die Schluckmuskulatur optimiert tonisiert ist. Liegt eine verzögerte Schluckreflextriggerung vor, kann vorbereitend die Mundschleimhaut auch im Bereich der Gaumenbögen stimuliert werden, um den Reflex zu sensibilisieren.

Es wird pro Schluck zunächst nicht mehr als ein Drittel Teelöffelmenge gegeben. Je nach Allgemeinzustand nimmt es der Patient selber oder es wird ihm angereicht. Eventuell wird eine in der Dysphagietherapie erlernte Schlucktechnik angeleitet und der Betroffene im Anschluss an das Schlucken verstärkt zum Räuspern, Husten und Nachschlucken angehalten.

Nach dem Schlucken wird der Patient aufgefordert, einen Laut zu phonieren, um auditiv die Stimmlippenebene beurteilen zu können. Klingt die Stimme feucht-gurgelig, wird dies „wet voice“ genannt. Dies gibt einen deutlichen Hinweis auf Residuen von Speichel oder der geschluckten Speise/Flüssigkeit im Kehlkopf beziehungsweise auf den Stimmlippen. Wird dieser Bereich nicht durch Husten oder Räuspern im Anschluss gereinigt, besteht die Gefahr, dass die Residuen bei der Einatmung tiefer in die unteren Atemwege vordringen und dann zu einer Aspiration führen. Die Prüfspeise kann dann auch am Tracheostoma sichtbar werden und austreten.

Aspekte, die Schluckversuche beenden oder die Durchführung abbrechen lassen, sind zum Beispiel aspiriertes Material aus dem Schluckversuch. Das heißt, es wird Material abgesaugt, läuft aus dem Tracheostoma heraus oder wird aus der Kanüle ausgehustet. Ist die Phonation auffällig im Sinne einer „wet voice“ und kann durch willkürliches oder reflektorisches Räuspern, Husten und Nachschlucken oder Ausspucken nicht gereinigt werden, so sollte der Betroffene nicht weiter mit Schluckversuchen konfrontiert werden.

Dieses gilt des Weiteren auch, wenn die Qualität des Hustenstoßes nicht ausreichend ist, weil dieser zu schwach und damit ineffektiv ist, wenn es unter dem Schluckversuch zu einem lang anhaltenden Husten kommt oder sich in Folge bronchiale Atemgeräusche einstellen (Prosiegel/Weber 2010).

Stufenweise vorgehen

In der Praxis hat sich ein spezielles Stufenmodell als hilfreich erwiesen. Dieses Modell wurde von Prosiegel und Weber so konzipiert, dass es insgesamt sechs Stufen umfasst, die jeweils einen definierten Inhalt pro Stufe haben und dementsprechend Voraussetzungen gegeben sein müssen, damit das Fachpersonal den Patienten in die nächste Stufe begleiten kann (Abb. 1).

2_Stufenmodell

Zudem sind Kontraindikationen für jede Stufe aufgezeigt, die es nicht ermöglichen, die nächstfolgende Stufe therapeutisch anzugehen.

Es gibt medizinische und organisatorische Parameter, die erfüllt sein müssen, damit Entblockungszeiten ausgeweitet werden können, um im Verlauf respiratorische oder pulmonale Komplikationen zu verhindern. Der Betroffene muss sich in einem zunehmend stabilen Allgemeinzustand befinden, sich pulmonal stabilisiert haben (deutlich reduzierte Speichelaspiration) und seine Schluckfähigkeit (Speichelkontrolle, Speichelschlucken) sollte eine positive Tendenz aufweisen.

Das multiprofessionelle Behandlungsteam von Arzt, Schlucktherapeut und Pflegekraft benötigt einen sicheren Informations- und Dokumentationsweg, damit alle Personen aufmerksam und gemeinsam den Prozess begleiten können. Protokollbögen, die Auskunft über Absaugqualitäten (Frequenz, Sekretmenge und -beschaffenheit), Sauerstoffsättigung und Entblockungszeiten geben, sind hilfreich, damit alle beteiligten Berufsgruppen zu jeder Zeit die aktuellen Informationen abrufen können. Diese Daten entscheiden dann jeweils über das weitere Vorgehen.

Kommt es zu einer Aspirationspneumonie oder erbricht der Betroffene häufiger, weil er zum Beispiel die Sondenkost nicht gut verträgt, wäre hier eine Steigerung der Entblockungszeiten kontraindiziert.

Demotivation gezielt vermeiden

Nicht selten muss die Entscheidung getroffenen werden, ob zunächst ein Entwöhnungsprozess mit Dekanülierung im Vordergrund steht oder ein oraler Kostaufbau bei gesteigerten Entblockungszeiten. Diese ist sehr abhängig von der Grunderkrankung des Betroffenen und dem damit verbundenen Rehapotenzial. So kann beispielsweise bei einer Progredienz der Erkrankung nicht die Dekanülierung, sondern eher eine (Teil-)Oralisierung das Ziel sein. Was für den Betroffenen in seiner Situation als „lebenswert“ gilt oder was für ihn Lebensqualität bedeutet, kann sehr unterschiedlich sein.

Unabdingbar ist es diesem Prozess die interprofessionelle Diskussion zwischen Arzt, Schlucktherapeut und Pflegefachkraft. Zudem ist es von hoher Bedeutung, den Betroffenen und seine Angehörigen so gut wie möglich mit einzubinden. Um einen gemeinsamen „Versorgungsfahrplan“ für den Betroffenen entwickeln zu können, brauchen alle Fachdisziplinen ein hohes Maß an Fachwissen. Die Erfahrung zeigt, dass immer wieder Unsicherheiten und Fehlinterpretationen auftreten, wenn ein Patient mit einer Trachealkanüle versorgt ist. Dies liegt oft daran, dass die Indikation der Trachealkanüle aufgrund von hoher Speichelaspiration außer Acht gelassen wird. Oftmals wird allein das Atmenproblem in den Blick genommen, was dem betroffenen Menschen mit seiner umfassenden Problematik nicht gerecht wird.

Des Weiteren wird immer noch darüber diskutiert, ob dysphagisch betroffene Menschen mit einer geblockten Trachealkanüle essen und trinken sollen. Auch dieser Aspekt sollte nicht mehr zur Diskussion stehen, sondern mit einem klaren Nein beantwortet werden. Eine Ausnahme bietet höchstens die Versorgung des Betroffenen in der Palliativmedizin und in Lebensphasen, wo die Lebensqualitätserhöhung deutlich im Vordergrund steht.


Literatur bei den Verfasserinnen.


Autorin
Dr. rer. medic. Melanie Weinert
Fachtherapeutin Dysphagie, Geschäftsführung


Fotos:
iStockphoto, BVMed-Bilderpool


Teil 1: Tracheotomierte Patienten sicher versorgen